ما المقصود بالمطالبات؟
المقصود بها تسوية المطالبات المالية لمراكز تقديم الخدمة نظير الخدمات الطبية والدوائية التي تقدم للمؤمن لهم وفق العقد المبرم بين الهيئه وبين هذه المراكز بعد إبراز المستندات التي تثبت ذلك.
شرح مبسط عن خدمة الاسترداد؟
نعني بالاسترداد قيمة الخدمات الطبية والدوائية التي تلقاها المؤمن له خارج شبكة مراكز التأمين الصحي بسبب عدم توفرها داخل الشبكة.
لمن تقدم خدم الاسترداد؟
تقدم خدمة الاسترداد لكل من سعى لتلقي خدمة طبية أو دوائية من المراكز والصيدليات المتعاقد معها ولم تتوفر له الخدمة.
ماهي الحالات التي يتم فيها الاسترداد ؟
هناك عدد من الحالات التي يتم فيها الاسترداد تتمثل في حالة :
-عدم تـوفر الخدمة الــــطبية أو الـــدوائية المضمنة في حــــزمة خدمات التــأمين الصحي في المرافق المتعاقد معها التأمين الصحي.
– تلقي الخدمات أيام العطلات الرسمية.
– في حالة الخدمات المضمنة في قائمة مساهمات الخدمة الطبية وقائمة أدوية المساهمات.
الضوابط التي تحكم استرداد الخدمة الطبية؟
لكي يسترد المؤمن عليه قيمة الخدمة يجب أن تكون الحالة ضمن الحالات التي يتم فيها الاسترداد. وأن تكون الاستمارة مختومة من مرفقين من مرافق تقديم الخدمة المتعاقد معها التأمين الصحي ويستثنى هذا الضابط في حال عدم توفر الخدمة في جميع المؤسسات الصحية المتعاقد معها. وأن تكون الخدمة ضمن حزمة الخدمات أو قائمة مساهمات الخدمة الطبية التابعة للهيئة. وأن تكون الخدمة ضمن الخدمات المتعاقد عليها مع ذلك المرفق، بالإضافة لتوفير أي مستندات مطلوبة بواسطة اللجنة الطبية. وأخيراً يتم الاسترداد حسب أسعار الهيئة المعتمدة للاسترداد.
ما هي الضوابط التي تحكم استرداد الخدمة الدوائية ؟
تم وضع عدد من الضوابط لتسهيل استرداد قيمة الخدمة نذكر منها:
أن يكون الدواء ضمن قائمة الأدوية الأساسية والمساهمات لهيئة التأمين الصحي.
أن تكون الروشتة مستوفية ضوابط وصف الأدوية الواردة في قائمة الأدوية الأساسية والمساهمات لهيئة التأمين الصحي ولاية الخرطوم فيما يخص :
الالتزام بمستويات تقديم الخدمة الدوائية الموضحه بالقائمة.
لا يجوز وصف أدوية لأكثر من مريض في وصفة طبية واحدة.
يجب أن تكتب الأدوية في وجه واحد للوصفة الطبية.
عدم استرداد أي وصفة طبية بها كشط أو تعديل أو اختلاف في الخط المكتوب به الوصفة الطبية
في حالة قطرات الجلكوما لابد من وجود ختم صيدلية متخصصة لإكمال إجراء الاسترداد.
في حالة المضادات الحيوية ذات الضوابط الخاصة يتم الاسترداد لـ (7) أيام فقط وذلك بعد إحضار (تقرير طبي + نتائج التزريع) أما إذا مر على الحالة أكثر من (7) أيام تحول الحالة للجنة الاسترداد.
في حالة استرداد دواء Erythropoeitin يجب احضار نتائج فحوصات وظائف الكلى للشهر المعني.
في حالة الاسترداد لأدوية داخل القائمة الأساسية أو قائمة المساهمات ومجموع فواتيرها أقل من 200 جنيه يتم استرداد 75% من جملة الفاتورة على أن لا يقل الحد الأدنى للمبالغ المستردة 150 جنيه، وذلك بعد التأكد من تاريخ معاملات المريض حتى لا يتم تجزئة الإجراءات خلال الشهر.
أن تكون الروشتة مختومة بأختام صيدليتين على الأقل من الصيدليات المتعاقد معها التأمين الصحي دلالة على عدم توفر الدواء، ويستثنى هذا الضابط في حال عدم توفر الدواء في جميع الصيدليات المتعاقد معها.
في حالة استرداد أدوية الأمراض المزمنة يجب إحضار دفتر الأمراض المزمنة.
ما هي ضوابط المستندات المالية التي يجب أن يلتزم بها المؤمن عليه في حالة الاسترداد؟
هناك عدد من الضوابط المالية يجب على المؤمن عليه أن يلتزم بها في حالة الاسترداد وهي :
أن يكون المسند المالي أصلا ولا يتم اعتماد غير الأصل.
أي تعديل في المستند المالي يتم التوقيع أو الختم على التعديل أو إلغاء المستند .
في حالة فقدان المستند المالي على المريض إحضار بلاغ فقدان من الشرطة بالإضافة إلى إفادة معتمدة من الجهة المقدمة للخدمة.
الفاتورة النهائية المعتمدة بالدمغة الضريبية أو إيصال 15 الالكتروني الأقل من أو تساوي 600 جنيه تصدق نقداً من خزنة الاسترداد.
الفاتورة النهائية المعتمدة بالدمغة الضريبية أو إيصال 15 الالكتروني الأكثر من 1000 جنيه تحول لحساب المستفيد في البنك.
لا تعامل الروشتات أو أي مستند طبى كمستند مالي.
يتم الاسترداد لفترة أقصاها ثلاثة أشهر سابقة من السنة المالية الحالية وشهر واحد سابق من السنة المالية السابقة.
هل هنالك مبلغ محدد للاسترداد أو نسبة محددة؟
الذي يحدد قيمة الاسترداد هو قائمة أسعار الهيئة للاسترداد وهي قائمة معتمدة من الإدارة العامة للخدمات الصحية وتوضح أسعار الاسترداد للخدمات الطبية والدوائية.
ماهي آلياتكم لتسهيل عملية الاسترداد للمؤمن عليه؟
من أهم ما تم القيام به لتسهيل عملية الاسترداد هو زيادة المنافذ حيث تم فتح منفذين في محليتي أم درمان وبحري
نافذة علاجية
عزيزنا القارئ تعرف على بعض المواقع التي تقدم خدمات العلاج الطبيعي:
اسم المؤسسة الصحية : مجمع المعلّم الطبي
الموقع : محلية الخرطوم- السجانة، شارع أحمد خير، غرب حديقة القرشي، شرق مجمع خدمات الجمهور
نوع الخدمة : علاج طبيعي
اسم المؤسسة الصحية : مركز انطاليا الطبي
الموقع : محلية الخرطوم- شارع الحوادث، شمال مركز التخصصات الطبية
نوع الخدمة : علاج طبيعي
اسم المؤسسة الصحية : مركز صحي سمير
الموقع: محلية الخرطوم – امتداد الدرجة الثالثة، شارع الصحافة زلط، شمال محطة (7)
نوع الخدمة : علاج طبيعي.
اسم المؤسسة الصحية: مركز صحي السكة حديد
الموقع: محلية الخرطوم- إشلاق السكة حديد (سابقاً)، غرب موقف شروني
نوع الخدمة : علاج طبيعي.
اسم المؤسسة الصحية: مركز صحي الرميلة
الموقع: محلية الخرطوم- شارع الشجرة، شمال مقابر الرميلة
نوع الخدمة : علاج طبيعي
دليل التأمين
عزيزنا القارئ تعرف على بعض مواقع الصيدليات التي تقدم خدمة التأمين الصحي
اسم المؤسسة : صيدلية مكة 6
المحلية : الخرطوم
الوصف الجغرافي: أركويت جوار مركز السودان للقلب – مقابل مستشفى نور العيون
ساعات العمل: صباحي- مسائي- السبت
اسم المؤسسة : صيدلية مكة 7
المحلية:الخرطوم
الوصف الجغرافي: الجريف غرب –تقاطع الشرقي مع شارع الستين
ساعات العمل: صباحي -مسائي -السبت
اسم المؤسسة : صيدلية مكة 14
المحلية : الخرطوم
الوصف الجغرافي: الرياض –شارع المشتل – شرق بنك فيصل وجوار السفارة الليبية
ساعات العمل: صباحي- مسائي- السبت
شكرا ليكم
إدارة التخطيط بهيئة التأمين الصحي ولاية الخرطوم تكرم الفائزين بجائزة الدكتورة فاطمة للقراءة والإطلاع
نبض التأمين
توفير الخدمات التشخصية والدوائية لحاملي البطاقة العلاجية
أكد الدكتور زاكي الدين الشريف مدير الإدارة العامة للخدمات الصحية بهيئة التأمين الصحي ولاية الخرطوم حرص الهيئة على استمرارية توفير الخدمة الجيدة للمؤمن عليهم وعلى توفير الخدمات التشخيصية والدوائية حسب المواقع الجغرافية لحاملي البطاقة العلاجية، مبيناً التزام الهيئة باسترداد قيمة الخدمة الطبية المتعاقد عليها في حال عدم توفرها في المواقع التأمينية عبر البطاقة العلاجية، مشيراً إلى ضرورة الاستخدام القانوني للبطاقة وعدم استخدام شخص لبطاقة شخص آخر، مبيناً أن ذلك تترتب عليه مساءلة قانونية ومصادرة البطاقة. وأوضح أن من حق أي شخص امتلاك بطاقة علاجية وفق قانون التأمين الصحي وأن إجراءات استخدامها ميسورة ومتاحة لكل فرد في ولاية الخرطوم.
